[별지 제12호 서식]                                        (접수번호 제      호)

공연장 대관료 반환청구서
신청인	단체(개인)명			대표자명
	사업자등록번호 (생년월일)			연락처
				팩 스
	신청인	이름		휴대전화
	주소
	E-mail
대관신청내용	공연(행사)명
	공연 기간 (일시)
	대관구분	□정기대관 □수시대관 □기타대관( )
	대관시설
	신청사유
	청구금액내역
	입금계좌내역	은행명 : 예금주(계약자) : 계좌번호 :
위와 같이 본인이 납부한 대관료를 반환하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 ( 인 ) (재)광주시문화재단 대표이사 귀하